1. Nom et prénom :*
2. Téléphone portable :*
3. Adresse Email :*
4. Adresse postale :*
5. Adresse de facturation (si différente) :
6. Profession et situation professionnelle :
7. Situation de famille :
8. Comment avez-vous découvert ce programme ? Par qui ? :
9. Votre démarche est-elle : * professionnellepersonnelle

   (Dans le cas d’une démarche professionnelle, il est important de noter que ce programme est un pré-requis à la formation qualifiante pour être instructeur MBSR, mais ne constitue pas une formation.)

11. À titre personnel, même si vous êtes un professionnel, quels sont les motifs qui vous amènent à ce programme ?
12. Êtes-vous suivi sur le plan médical ou psychologique ? * ouinon
13. Merci de préciser à quel titre :
14. Inscription lettre d'information : Inscrivez-vous pour recevoir notre lettre d'information !

* Obligatoire