1. Nom et prénom :*
2. Téléphone portable :*
3. Adresse Email :*
4. Adresse postale :*
5. Adresse de facturation (si différente) :
6. Âge :
7. Profession et situation professionnelle :
8. Situation de famille :
9. Comment avez-vous découvert ce programme ? Par qui ? :
10. Votre démarche est-elle : professionnellepersonnelle

    (Dans le cas d’une démarche professionnelle, il est important de noter que ce programme est un prérequis à la formation qualifiante pour être instructeur MBSR, mais ne permet pas d’enseigner MBSR.)

12. À titre personnel, même si vous êtes un professionnel, quels sont les motifs qui vous amènent à ce programme ?
13. Êtes-vous suivi sur le plan médical ou psychologique ? * ouinon
14. Merci de préciser à quel titre :

15. Modalités d’inscription:

- Un entretien préalable est nécessaire pour toute première inscription à un programme.
16. Je souhaite assister au cycle complet : * ouinon Pour participer au cycle MBSR, merci de vous assurez de pouvoir assister aux 8 séances hebdomadaires, à la journée d’intégration comprise dans le protocole ainsi qu’à la séance d’orientation - pour une question d'organisation, merci de confirmer votre venue ci-dessous à cette séance - en revanche, vous pourrez confirmer votre inscription au cycle MBSR de façon définitive au terme de cette soirée.
17. Je confirme mon inscription à la séance d'orientation : * ouinon
18. J’ai déjà assisté à la séance d’orientation d’un cycle précédent : ouinon
19. Si oui, merci de préciser la date du cycle en question :
20. Pour confirmer votre inscription au cycle MBSR : - Envoyez votre règlement de 480 € - chèque de réservation à l’ordre de Geneviève Hamelet L'adresse et le numéro de téléphone vous seront communiqués à réception du formulaire d'inscription. (En cas de difficulté de tout ordre, merci de prendre contact avec nous afin de voir ce qu’il est possible de faire - voir modalités d'annulation sur la page du programme)
25. Nous vous remercions d'avoir pris soin de remplir ce formulaire et nous vous recontacterons dès que possible. Pour vous inscrire à la lettre d'information, merci de cocher la case ci-dessous.

    Inscription lettre d'information :

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